02 Мая 2011 Елена Иванова

Трудно встретить школьника, который в различные периоды своей жизни не имел бы расстройств пищеварения (тошнота, рвота, понос, боли в животе и пр.). Природа этих нарушений самая различная. Это могут быть реакции на общие инфекции (грипп, острые респираторные заболевания), кишечные инфекции, болезни желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, острый аппендицит. Острые расстройства пищеварения у детей грудного возраста очень часто обусловлены нарушением режима вскармливания, прикорма, введением пищи, не соответствующей возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка. Так бывает, к примеру, когда младенца быстро переводят на искусственное вскармливание, отнимают от груди в жаркое время года, подвергают перегреву. Особенно подвержены диспепсии (нарушения пищеварения) дети рахитом, диатезами, пониженным весом.

Однако очень большой процент расстройств органов пищеварения, особенно в старшем школьном возрасте, обусловлен нервными факторами. Отсюда эти нарушения (как говорят, «на нервной почве») получили название неврогенных или психогенных, т.е. связанных с определенным нервно-психическим состоянием ребенка. В таких случаях ребенок жалуется на частые боли в животе, причем очевидно, что эти боли не являются причиной погрешностей в еде, либо следствием серьезного заболевания. Это рецидивирующие боли в животе психогенного характера. По данным зарубежных педиатров 10 — 15% школьников страдают этим расстройством. Тщательное и всестороннее обследование обычно не обнаруживает каких-либо органических причин, но выявляет психическую травму.

Тесная связь расстройств пищеварения с нервно-психической сферой человека известна давно, и это дало основание некоторым ученым говорить о желудочно-кишечном тракте как о «звучащем, органе эмоций» у некоторых людей с особой желудочно-кишечной чувствительностью: не только отрицательные эмоции (частые волнения, переживания, расстройства), но и положительные (особенно если они выражаются очень бурно) могут значительно нарушить функцию их пищеварительной системы.

Девочка 12 лет, впечатлительная, ласковая, очень эмоциональная. С раннего детства страдает частыми болями в животе схваткообразного характера при волнении, стул неустойчивый. Однажды у отца, которого она очень любила, произошел сердечный приступ и его отправили в больницу. Девочка очень переживала, но все обошлось благополучно. Через несколько дней отец вернулся домой, но на волне радостного состояния у девочки начались сильные схваткообразные боли в животе с частым жидким стулом, которые с перерывами продолжались более суток. Врач никакого кишечного заболевания не обнаружил. Через два дня девочка была здорова.

В данном случае острое кишечное расстройство возникло на фоне положительного психоэмоционального возбуждения у ребенка с повышенной чувствительностью желудочно-кишечного тракта к нервным влияниям.

Ниже приводим описание некоторых наиболее часто встречающихся в детском и подростковом возрасте желудочно-кишечных расстройств, обусловленных воздействием нервно-психических факторов.

Расстройство аппетита. Кратковременная потеря аппетита — малозначимый признак и может быть обусловлен рядом причин. Однако длительные его нарушения вплоть до полного исчезновения имеют существенное значение, поскольку сильно отражаются на питании ребенка или подростка. Выраженное снижение аппетита (анорексия), кроме общих причин (хронические инфекции, интоксикации, диатезы, недостаточность витаминов, глистные заражения, тяжелые желудочно-кишечные заболевания и пр.), встречается и при неврозах. У многих девушек, склонных к истерии или депрессии, помимо стойкого снижения аппетита, отмечаются головокружения, головные боли, боли в сердце, сердцебиение в покое, нарушение менструаций. У них возможны суточные колебания аппетита: полное его отсутствие может смениться периодами нормального или даже повышенного аппетита.

Известно заболевание, которое получило название нервной анорексии; оно встречается редко и почти исключительно у девушек подросткового возраста. После тяжелой, а порой и не очень тяжелой психотравмы, конфликта на бытовой почве, а иногда по ничтожному поводу у них снижается, а затем и полностью пропадает аппетит и отмечаются некоторые странности в поведении (принципиальный отказ от приема пищи в связи с ложным представлением о своей полноте).

Девочка 15 лет. Резкая анорексия развилась у нее после того, как мальчики в классе стали посмеиваться над ее полнотой. Хотя больная не была толстой, а только полноватой, но тем не менее она стала резко ограничивать себя в еде или после приема пищи старалась вызвать у себя рвоту. Развилось резкое похудание, дошедшее до истощения, прекратились месячные. В стационар поступила с весом 30 кг. Тщательное обследование исключило какое-либо заболевание внутренних органов и эндокринной системы. Девочка вела себя очень странно: старалась больше двигаться и бегать, например с первого этажа на пятый и обратно, от еды или отказывалась, или, если ее все же заставляли есть, немедленно вызывла у себя рвоту; была очень дисциплинирована, помогала ухаживать за маленькими детьми и заставляла их есть; находясь в состоянии сильного истощения, упорно считала себя полной, и переубедить ее было невозможно. Кончилось тем, что больную перевели в психоневрологический стационар с предположительным диагнозом шизофрения.

Тошнота и рвота. У эмоционально неуравновешенных детей тошнота и рвота возникают гораздо легче и по более незначительному поводу, чем у спокойных. Непосредственной причиной становятся не только чувство гнева, боли, страха, тревоги, но даже положительные эмоции, если они проявляются достаточно интенсивно. Некоторые школьники рассказывают, что тошнота и даже рвота у них нередко отмечается по утрам перед ответственным экзаменом или контрольной. Это же нередко испытывают студенты-медики при посещении анатомического зала или артисты перед выходом на сцену. Было замечено, что тошнота (или рвота) часто сочетается с представлениями, отражающими крайнюю степень отвращения к чему-либо, брезгливости; это может быть очень неприятний запах, вид крови, мертвого тела... Одна девочка рассказывала: у нее острый позыв на рвоту возник перед тем, как ей предстояло попрощаться со своей умершей бабушкой, поцеловать ее в лоб.

У детей тошнота на нервной почве может чередоваться с изжогой, порой довольно мучительной и никак не связанной с характером пищи. Обычно она бывает по утрам, усиливается при волнении, резком вставании, редко при колебаниях атмосферного давления. У лиц с опущением желудка и наклонностью к запорам наряду с ощущением тошноты может появиться чувство тяжести, давления, распирания под ложечкой, вздутия кишечника газами. Тошнота, позывы на рвоту и рвота (натощак или после любой еды) нервного происхождения очень часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита, жаждой, похуданием, неприятными ощущениями и болями в сердце, сердцебиением, головокружением.

Запоры и поносы. Привычные (хронические) запоры как результат вялой работы кишечника — это печальный удел стариков и лиц пожилого возраста. Но они бывают и у молодежи, в том числе у нервных детей и подростков при наличии вегетативно-сосудистой дистонии. В одних случаях запоры (стул 2 раза в неделю и реже) носят спастический характер: каловые выделения плотные, в виде шариков («овечий кал») или лент с прожилками слизи, комочков слизи; у таких детей обычно отмечают редкий пульс, нарушения сердечного ритма, пониженное кровяное давление, потливость; они склонны к полноте, вяловаты.

В других случаях при вялой работе кишечника каловые массы обильные, оформленные, часто очень плотные в начальных порциях, а в последних полуоформлепные, отделяющиеся с большим трудом, болезненно. Такие дети часто бледны, с суховатой кожей, холодными конечностями, неустойчивой температурой, склонны к учащению пульса и повышению артериального давления. Аппетит часто повышен, но больные не полнеют.

При любых запорах могут отмечаться неприятные ощущения в животе, боли, иногда довольно сильные, схваткообразные, но стихающие после отхождения кала, газов или после клизмы.

К числу неврогенных расстройств кишечной функции относят также неустойчивый стул и так называемый «эмоциональный» понос (народное выражение «медвежья болезнь») при внезапном испуге, страхе. Он может проявиться однократно, но у особо нервных детей повторяется при любом волнении.

Мальчик 12 лет. Часто при вызове его к доске во время урока, особенно когда он при этом волновался, возникали императивные позывы на низ. Однажды он не сумел удержаться, что вызвало насмешки других учеников, а учительница стала его публично стыдить. Это только ухудшило состояние ребенка. Дело дошло до того, что мальчика родители перевели в другую школу, где обстановка оказалась более спокойной и учительница, поняв психологию ребенка, проявила больше такта. После курса психотерапии состояние мальчика заметно улучшилось.

Встречаются дети, которые реагируют частым жидким стулом на переохлаждение или перегрев на солнце. Одна родительница рассказала, что у ее сына начинался сильный понос на юге, после того, как он больше часа загорал на пляже; это повторялось неоднократно. Дома, в Москве, кишечник функционировал нормально.

При частом жидком стуле неврогенного происхождения ухудшается общее состояние детей с появлением головокружения, потливости, пониженного аппетита. Больные жалуются на тяжесть, урчание, распирание в животе, боли в области пупка, которые усиливаются после еды, что иногда служит поводом к отказу от приема пищи. Часто обостряющиеся поносы «на нервной почве» очень истощают детей и трудно поддаются лечению. Мы наблюдали детей с астеническим состоянием после перенесенного длительного заболевания, у которых любое нервно-психическое напряжение, волнение или умственное утомление реализовалось через острый понос, причем кишечная инфекция полностью исключалась.

Повторяющиеся (рецидивирующие) боли в животе. У детей с неврастенией (наиболее частый вариант общего невроза) рецидивирующие боли в животе встречаются очень часто. Они изменчивы, текучи, возникают то в одном, то в другом месте живота. Часто эти боли умеренные, временами исчезают и не нарушают работоспособности больного; значительно реже они бывают острые, схваткообразные. Характерно их усиление при волнении, нервном напряжении, семейных и других конфликтах. Иногда, возникая в подложечной области, эти боли по своей выраженности напоминают таковые при обострении хронического гастрита (который не столь редок в подростковом возрасте) или язвы желудка, но никакой связи между болями и приемом пищи нет и больные могут есть все что угодно.

Волнообразное течение неврогенных болей у детей и подростков в области живота и их умеренный характер не исключают возможности развития острых кишечных колик, которые иногда сопровождаются выраженным сердцебиением, подъемом артериального давления, похолоданием конечностей, повышением температуры, вздутием кишечника за счет газов, урчанием в животе, отрыжкой. Кишечные колики могут повторяться и возникают у подростков не только при волнении, но и в покое. Продолжительность их от нескольких минут до часа и более. Обильное отхождение газов и отрыжка облегчают состояние больного, уменьшают или прекращают болевые колики в животе.

Целый ряд функциональных расстройств обусловлен нарушением двигательной функции полых органов брюшной полости пищевода, желудка, толстого кишечника, желчных путей.

Спазм пищевода (спастическая дискинезия пищевода). Возникает чаще у нервных, легко возбудимых детей. Во время нервного возбуждения, а иногда без всяких видимых причин во время еды может произойти спазм мускулатуры пищевода в различных его участках, когда пища на какое-то время задерживается в выше расположенном отделе; при этом возможно развитие болевого ощущения в загрудинной области. Чаще спазм пищевода возникает при проглатывании плотной сухой пищи, реже жидкой. Он может носить перемежающийся характер с более или менее длительными «светлыми» промежутками. В ряде случаев это расстройство сопровождается отрыжкой, изжогой или рвотой.

Продолжительность спазма пищевода от нескольких секунд до минуты и более. С целью облегчения прохождения пищи больные иногда пьют воду, что не всегда помогает. Один наш пациент во время спазма пищевода на несколько секунд задерживал дыхание на вдохе, и это приносило облегчение. Правильный диагноз легко установить при рентгенологическом исследовании пищевода.

Функциональное нарушение желудка (возбудимый, раздраженный желудок). Весьма частое расстройство в подростковом и юношеском возрасте. Главная жалоба —периодически возникающие поющие, давящие, сжимающие или схваткообразные боли в подложечной области, чаще по ночам или в первую половину дня и не всегда связаны с приемом пищи. Нередки при этом различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы: повышенная потливость, сердцебиение, неустойчивость артериального давления, температуры и пр., а также спастические боли в отдельных участках толстого кишечника. У легко возбудимых подростков при эмоциональном и умственном перенапряжении наряду с болями в желудке может возникнуть тошнота, сильная изжога, рвота кислым содержимым, чувство распирания в желудке, вздутие кишечника газами.

Опущение желудка. У детей и подростков, физически ослабленных после какого-либо длительного заболевания или имеющих астеническую конституцию (низкий вес, узкая грудная клетка, слабо развитая мускулатура), наряду с вялостью, повышенной утомляемостью, расстройством сна, головными болями, сниженным настроением, иногда умеренным малокровием нередко находят и опущение желудка с вялой его двигательной функцией. Девочки страдают чаще.

После еды их беспокоит ощущение тяжести, давления, распирания в подложечной области, бывают позывы на рвоту, отрыжка. В результате опущения желудка и вялой его работы пища долго в нем задерживается и отрыжка может приобрести неприятный запах стухшего яйца. Больных чаще беспокоят запоры.

Дискинезия толстой кишки (другие названия: спастический колит, слизистый колит). Редко встречается в детском возрасте, значительно чаще в подростковом, иногда в сочетании с функциональным нарушением желудка, но всегда при наличии различных расстройств вегетативной нервной системы, невротических проявлений (тревожность, раздражительность, неустойчивость настроения, реже подавленность, повышенная мнительность, наклонность к сердцебиению, неустойчивость температуры).

Это заболевание прежде всего характеризуется болями в самых различных отделах толстого кишечника — поперечно-ободочной (верхняя половина живота) и сигмовидной (слева) кишок, реже восходящей (справа). Эти боли варьируют от неясных, тупых, ноющих или колющих до острых, схваткообразных длительностью от нескольких минут до нескольких часов и более. Они могут на время исчезнуть, потом появиться вновь, несколько ослабевают после отхождения кала, под влиянием местного тепла, некоторых противоспастических препаратов (но-шпа, папаверина, дибазола, никоверина и др.). При возбуждении ребенка боли усиливаются, распространяясь иногда на область тонкого кишечника, сочетаясь с болями в желудке, отрыжкой, рвотой. Когда ребенок или подросток спокоен, болевые ощущения отмечаются реже, ослабевают и на какое-то время могут совершенно прекратиться.

При дискинезии толстого кишечника (особенно в периоде обострения) обычно отмечается спастический запор, чередующийся с поносами (в стуле много слизи, слизистых лент).

Девочка 15 лет. В 13-летнем возрасте ее стали беспокоить периодически возникающие схваткообразные боли в нижней половине живота слева. То усиливаясь, то ослабевая, они продолжались обычно несколько дней. Одновременно отмечались нарушения стула — то запоры, когда после мучительных потугов отходили слизистые пленки с примесью каловых масс и крови, то профузные поносы с большим содержанием в стуле слизи. Во время приступов болей в животе девочка не могла посещать школу. Хорошо (но на время) при спастических болях помогали теплые клизмы с раствором марганца или с небольшим добавлением растительного масла, а также согревающие компрессы на область живота. При прощупывании живота определялась плотная, болезненная сигмовидная кишка. Диагноз заболевания был подтвержден рентгенологически.

Постельный режим, диета с ограничением грубой пищи, физиотерапия, препараты, устраняющие спазм кишечника, дали положительный результат.

Дискинезии желчевыводящих путей. Они могут встречаться и в раннем детском возрасте, но чаще в старшем школьном и подростковом у эмоциональных, легко возбудимых детей.

Основные проявления — боль в правом подреберье, в том месте, где проецируется желчный пузырь. Болевые ощущения, обычно умеренные, ноющие, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Иногда боль усиливается, становится схваткообразной, отдает в правую лопатку или ключицу. Такой приступ продолжается короткое время, но может и повториться. Естественно, врач при этом должен исключить острый холецистит или обострение хронического, что не представляет большого труда в условиях стационара.

Дискинезии желчевыделительных путей могут сочетаться с другими функциональными расстройствами органов пищеварения.

В заключение настоящей главы хочется отметить следующее.

Родители и учителя должны знать, что нервные дети и подростки, у которых очень часто возникают разнообразные желудочно-кишечные расстройства (равно как и сердечнососудистые), нуждаются в соблюдении правильного режима труда и отдыха, их следует освобождать от дополнительных школьных и внешкольных нагрузок. Очень вредно недосыпание. Общеукрепляющее лечение, полноценное и регулярное питание, строгий режим сна, пребывание на свежем воздухе в течение хотя бы 1-2 часов, витамины приносят несомненную пользу. Для налаживания сна не следует без крайней нужды прибегать к снотворным. Весьма желательны утренняя гимнастика, легкие виды спорта. Следует всеми способами бороться с вредными привычками, что не всегда легко в подростковом возрасте, когда курение является иногда способом самоутверждения, своеобразной игрой во взрослость.